附件2

醫療器械經營許可變更申請表(樣表)

企業名稱


許可證編號


發證日期


組織機構

代    碼


有效期限


聯系人

姓名

身份證號

聯系電話

傳真

電子郵件






變更事項

原事項

變更后事項

企業名稱



經營方式



法定代表人



企業負責人



住    所



經營場所



庫房地址



經營范圍



本企業承諾所提交的全部資料真實有效,并承擔一切法律責任。同時,保證按照法律法規的要求從事醫療器械經營活動。

 

法定代表人(簽字)           (企業蓋章)

                             年    月    日

填表說明:1.本表按照實際內容填寫,不涉及的可缺項。

2.本表經營范圍應當按照國家食品藥品監督管理部門發布的醫療器械分類目錄中規定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。